附件1
煤矿主要负责人、安管人员初次（复审）培训考核资格审查表
姓名 | 性别 | 出生 年月 | 身份 证号 | ||||||||||||
民族 | 文化 程度 | 电话 | 是否取得注册安全工程师执业资格证 | （照片） | |||||||||||
毕业 院校 | 毕业 证号 | ||||||||||||||
学历及学位 | 专业类别 | 所学专业 | |||||||||||||
参加工 作时间 | 从事相应 工作年限 | 任现职 年限 | |||||||||||||
工作单位 | 担任（或拟任）职务 | 现有煤矿工作年限 | 年 | ||||||||||||
服务煤矿 开采方式 | 井工矿 □ | 露天矿 □ | 企业 | 生产能力或 核定生产能力 | 万吨／年 | ||||||||||
性质 | |||||||||||||||
服务煤矿 瓦斯等级 | 瓦斯矿井 □ | 高瓦斯矿井 □ | 煤与瓦斯突出矿井 □ | 参照突出矿井管理 □ | |||||||||||
批准 部门 | 批准 时间 | 批准文 件文号 | |||||||||||||
工作简历 | |||||||||||||||
送培单 位意见 |
签字： （盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||
县级煤矿管理部门（或国有煤矿企业）审批意见 | 签字： （盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||
考试机 构意见 | |||||||||||||||
说明：1.口内打√；
2.工作单位名称必须与安全生产许可证的名称相符；
3.县级煤炭管理部门审批区域内的乡镇煤矿，国有煤矿企业由上级集团或本矿审核，写明是否同意参加培训并盖章；
4.考试机构意见由负责考试机构填报，写明是否同意参加考试意见。
附件2
材料真实性承诺书
云南省煤矿安全技术培训中心：
本人郑重承诺：申请参加 提供的学历证书等材料，真实有效，无伪造、虚假等行为，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果由承诺人和所在单位（煤矿）承担全部法律责任。
承诺人（签字）：
单 位（盖章）
年 月 日
